民事起诉状

原告：姓名、 性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。

被告：姓名、 性别、出生日期、民族、工作单位，住所　　 省　　 (自治区)　　 市　　 县（区）街道　　 小区　　 号楼　　 单元　　 楼层　　号，联系电话：　 。（提示：被告信息尽量详细填写，便于人民法院及时准确送达）

诉讼请求：（明确具体的诉讼请求及给付之诉的计算依据）

事实与理由：（适用法律的意见和所依据的事实、理由）

证据及证据来源：

证人姓名和住所：

此致

　　　　　　　　　人民法院

　　

具状人：（本人签名）

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